Besaran Tarif Layanan Kesehatan Unit Pelayanan Kesehatan
Klinik Pratama PLKK Universitas Negeri Jakarta
TARIF LAYANAN KESEHATAN POLI UMUM
POLI UMUM
| No. |
Tindakan |
Satuan |
Tarif UNJ |
Tarif NON UNJ |
| 1 |
Pendaftaran pasien baru |
Per Pasien |
Rp. 6000
|
Rp. 17000 |
| 2 |
Konsultasi dan pemeriksaan |
Per Kunjungan |
Rp. 12000
|
Rp. 34000 |
| 3 |
Obat |
Per Paket |
Rp. 12000
|
Rp. 23000 |
| 4 |
Surat Keterangan Sehat |
Per Surat |
Rp. 17000
|
Rp. 34000 |
| 5 |
Pemeriksaan buta warna |
Per Pasien |
Rp. 17000
|
Rp. 28000 |
| 6 |
Rawat luka ringan < 3 cm |
Per Luka |
Rp. 17000
|
Rp. 28000 |
| 7 |
Rawat luka sedang > 3 cm |
Per Luka |
Rp. 23000
|
Rp. 34000 |
| 8 |
Hecting per jahitan |
Per Jahitan |
Rp. 17000
|
Rp. 34000 |
| 9 |
Aff Hecting per jahitan |
Per Jahitan |
Rp. 12000
|
Rp. 23000 |
| 10 |
Eksisi / Incisi Abses |
Per Prosedur |
Rp. 23000
|
Rp. 34000 |
| 11 |
Ekstrasi serumen 1 telinga |
Per Telinga |
Rp. 23000
|
Rp. 34000 |
| 12 |
Ekstrasi serumen 2 telinga |
Per Telinga |
Rp. 39000
|
Rp. 50000 |
| 13 |
Nebulizer / Inhalasi |
Per Sesi |
Rp. 34000
|
Rp. 50000 |
| 14 |
Pasang O2 / jam |
Per Jam |
Rp. 17000
|
Rp. 34000 |
| 15 |
Observasi 1-4 jam |
Per Jam |
Rp. 28000
|
Rp. 45000 |
| 16 |
Injeksi (1x) |
Per Pasien |
Rp. 23000
|
Rp. 34000 |
| 17 |
Pemeriksaan gula darah |
Per Pasien |
Rp. 17000
|
Rp. 23000 |
| 18 |
Pemeriksaan kolesterol |
Per Pasien |
Rp. 28000
|
Rp. 39000 |
| 19 |
Pemeriksaan asam urat |
Per Pasien |
Rp. 23000
|
Rp. 28000 |
| 20 |
Pemeriksaan hemoglobin |
Per Pasien |
Rp. 23000
|
Rp. 28000 |
| 21 |
Biaya administrasi perkunjungan |
Per Kunjungan |
Rp. 0
|
Rp. 10000 |
TARIF LAYANAN KESEHATAN POLI GIGI
POLI GIGI
| No. |
Tindakan |
Biaya |
UNJ |
NON UNJ |
| 1 |
Penambalan sementara |
Per Gigi |
Rp. 35000 |
Rp. 60000 |
| 2 |
Perawatan saluran akar gigi depan/anterior |
Per Saluran Akar |
Rp. 35000 |
Rp. 60000 |
| 3 |
Perawatan saluran akar gigi belakang/posterior |
Per Saluran Akar |
Rp. 50000 |
Rp. 90000 |
| 4 |
Pengisian saluran akar gigi depan |
Per Saluran Akar |
Rp. 35000 |
Rp. 60000 |
| 5 |
Pengisian saluran akar gigi geraham/posterior |
Per Saluran Akar |
Rp. 55000 |
Rp. 90000 |
| 6 |
Open bur, spooling cairan irigasi |
Per Gigi |
Rp. 35000 |
Rp. 60000 |
| 7 |
Penambalan tetap Glass Ionomer/GIC (kecil) |
Per Gigi |
Rp. 100000 |
Rp. 150000 |
| 8 |
Penambalan tetap Glass Ionomer/GIC (sedang) |
Per Gigi |
Rp. 150000 |
Rp. 175000 |
| 9 |
Penambalan tetap Glass Ionomer/GIC (besar) |
Per Gigi |
Rp. 170000 |
Rp. 225000 |
| 10 |
Penambalan sinar/Komposit LC (kecil) |
Per Gigi |
Rp. 150000 |
Rp. 200000 |
| 11 |
Penambalan sinar/Komposit LC (sedang) |
Per Gigi |
Rp. 170000 |
Rp. 225000 |
| 12 |
Penambalan sinar/Komposit LC (besar) |
Per Gigi |
Rp. 200000 |
Rp. 280000 |
| 13 |
Penambalan sinar/Komposit LC (sangat besar) |
Per Gigi |
Rp. 250000 |
Rp. 330000 |
| 14 |
Pencabutan gigi sulung (anestesi topikal) |
Per Gigi |
Rp. 120000 |
Rp. 150000 |
| 15 |
Pencabutan gigi sulung dengan penyulit (anestesi topikal) |
Per Gigi |
Rp. 150000 |
Rp. 175000 |
| 16 |
Pencabutan gigi sulung (anestesi infiltrasi) |
Per Gigi |
Rp. 150000 |
Rp. 200000 |
| 17 |
Pencabutan gigi sulung dengan penyulit (anestesi infiltrasi) |
Per Gigi |
Rp. 175000 |
Rp. 225000 |
| 18 |
Pencabutan gigi geraham bungsu (ringan) |
Per Gigi |
Rp. 225000 |
Rp. 335000 |
| 19 |
Pencabutan gigi geraham bungsu (sedang) |
Per Gigi |
Rp. 280000 |
Rp. 555000 |
| 20 |
Pencabutan gigi tetap |
Per Gigi |
Rp. 160000 |
Rp. 225000 |
| 21 |
Pencabutan gigi tetap dgn penyulit (ringan) |
Per Gigi |
Rp. 225000 |
Rp. 280000 |
| 22 |
Pencabutan gigi tetap dgn penyulit (sedang) |
Per Gigi |
Rp. 275000 |
Rp. 335000 |
| 23 |
Pencabutan gigi tetap dgn penyulit (berat) |
Per Gigi |
Rp. 335000 |
Rp. 390000 |
| 24 |
Buka jahitan/Aff Hecting |
Per Jahitan |
Rp. 35000 |
Rp. 60000 |
| 25 |
Tindakan anestesi |
Per Orang |
Rp. 35000 |
Rp. 60000 |
| 26 |
Penambahan tiap ampul pehacain/spuit |
Per Ampul |
Rp. 30000 |
Rp. 30000 |
| 27 |
Scaling/Pembersihan karang gigi (sedikit) |
Per Rahang |
Rp. 60000 |
Rp. 100000 |
| 28 |
Scaling/Pembersihan karang gigi (sedang) |
Per Rahang |
Rp. 80000 |
Rp. 120000 |
| 29 |
Scaling/Pembersihan karang gigi (banyak) |
Per Rahang |
Rp. 120000 |
Rp. 150000 |
| 30 |
Konsultasi/pemeriksaan gigi |
Per Kunjungan |
Rp. 35000 |
Rp. 45000 |
